T.C.
SOSYAL SİGORTALAR KURUMU BAŞKANLIĞI
SİGORTA İŞLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
…………………………………………. SİGORTA İŞ/SİGORTA MÜDÜRLÜĞÜNE
………………………………………….
Örneği Kurumunuz İnternet sitesinde yayınlanan ve ekte sunmuş
olduğum “e-borcu Yoktur Başvuru Formu” tarafımdan düzenlenmiş olup, muhteviyatının doğruluğunu kabul ediyorum.
Söz konusu başvuru formundaki bilgiler çerçevesinde Kurumunuzca başlatılan “e-borcu yoktur” uygulamasından yararlanmak isteğimden, Türkiye genelinde gerçek kişi olarak adıma/tüzel kişi olarak aynı unvanla SSK’da kayıtlı işyeri ile ortağı, aracı/üst düzey yöneticisi/yetkili olunan işyerlerinin tümünü beyan ediyorum. Gerek ortağı olunan, gerekse üst düzey yöneticiyetkili/aracısı bulunulan işyerleri ile ilgili olarak meydana gelebilecek değişiklikleri derhal Müdürlüğünüze bildireceğimi taahhüt ediyorum.
Türkiye genelinde tüm işyerlerimi/işyerlerimizi ve değişiklikleri Müdürlüğünüze bildirmediğim takdirde Kurumunuzun ve diğer kurum ve kişilerin bu yüzden uğrayacağı her türlü zararı tazmin etmeyi kabul ve taahhüt ediyorum.
Gereğinin yapılmasını saygılarımla arz ederim.
İŞVEREN
AD-SOYAD
İMZA
EK: e-Borcu Yoktur Başvuru Formu ve Ekleri.
